Operirali napačno koleno?! Zdravniška napaka, ki pretresa Slovenijo

V zadnjih dneh je slovensko javnost pretresla novica iz Splošne bolnišnice Izola, kjer so zdravniki šestnajstletni športnici, članici enega bolj prepoznavnih obalnih klubov, pomotoma operirali zdravo koleno. Dekle je bilo konec marca sprejeto na načrtovan poseg – a ne na tem kolenu, ki so ga dejansko obravnavali.

Napaka, ki se zdi neverjetna in skorajda filmska, ni le tragična za pacientko, ampak predvsem resna opozorilna luč za zdravstveni sistem. Koliko varni smo pravzaprav pacienti v bolnišnicah? In kdo nosi odgovornost, ko gre nekaj strašansko narobe?

Kaj se je zgodilo?

Po informacijah portala Regional Obala je deklica operacijo pričakovala na poškodovanem kolenu, a se je po prebuditvi iz narkoze zavedla, da ima obvezano drugo – to, ki je bilo zdravo.

V izolski bolnišnici so medijem potrdili, da je operacija dejansko bila izvedena, a niso želeli komentirati, ali so napako ugotovili že med operacijo ali šele po njej. Pravijo, da je v teku interni strokovni nadzor, ki bo ugotavljal potek dogodkov, piše N1 Info. Do konca postopka dodatnih pojasnil javnosti ne bodo podali.

In medtem ko bolnišnica molči, se širijo vprašanja. Kako lahko v sodobnem zdravstvenem sistemu, ki prisega na varnostne protokole in nadzor, kirurška ekipa zgreši osnovni podatek – katero koleno je poškodovano?

Ko napaka ni več samo človeška

Strokovnjaki opozarjajo, da do takšnih napak pride zlasti zaradi kombinacije več dejavnikov. To ni le človeški zdrs posameznika, temveč pogosto rezultat pomanjkljivega sistema nadzora.

Kdo si sploh lahko privošči svoj bazen?

Ste si kdaj predstavljali, kako bi bilo, če bi lahko po napornem dnevu stopili na svojo teraso in se osvežili v kristalno čistem bazenu? Lasten bazen ni več privilegij le redkih – danes je to do

“Če pride do napake takega obsega, to pomeni, da več členov v verigi ni opravilo svojega dela. Napačno zabeležena dokumentacija, pomanjkljivo označevanje mesta posega, nezadostno preverjanje med člani ekipe – vse to skupaj lahko povzroči katastrofo.”

Medicinske napake, kot je operacija napačnega uda, so redke, a zelo dobro dokumentirane. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) gre v 60–70 % primerov za napake, ki bi jih bilo mogoče preprečiti s pravilno komunikacijo in spoštovanjem protokolov.

Statistika?

Slovenija sicer nima uradne centralizirane baze podatkov za vse medicinske napake, vendar je Zdravniška zbornica Slovenije že v poročilu iz leta 2019 opozarjala, da je bilo v tistem letu zabeleženih 32 resnih opozorilnih dogodkov, od tega trije kirurški posegi na napačnem bolniku ali delu telesa.

Čeprav je to morda statistično malo, pa za vsakega pacienta pomeni življenjski preobrat. Deklica iz Izole se tako verjetno sooča z dejstvom, da bo zdaj potrebovala dve operaciji: eno za odpravo posledic napačnega posega in drugo za tisto koleno, zaradi katerega je dejansko prišla v bolnišnico.

Kdo nosi odgovornost – in kakšne so posledice?

Zakon o pacientovih pravicah določa, da ima vsak pacient pravico do varne in kakovostne obravnave. Če je ta prekršena, lahko sproži odškodninsko tožbo zoper bolnišnico ali posamezne člane zdravstvenega osebja.

Odvetnica za medicinsko pravo poudarja, da “bo v tem primeru ključno, ali je bolnišnica dokazljivo upoštevala vse varnostne protokole ali pa je šlo za očitno malomarnost.” Če bo dokazano slednje, lahko odgovorni zdravnik izgubi licenco, bolnišnica pa se znajde pred precejšnjimi finančnimi zahtevki.

Kako se napake preprečuje?

V sodobnih bolnišnicah so v veljavi številni protokoli za preprečevanje takšnih zapletov:

• “Time-out” pred operacijo – ekipa pred začetkom skupaj preveri identiteto pacienta, vrsto posega in točno lokacijo.
• Označevanje mesta posega – praviloma s črnim markerjem, v soglasju s pacientom.
• Standardizirani kontrolni seznami, kot jih priporoča tudi WHO.
• Obvezno izobraževanje osebja za krizno komunikacijo in obravnavo pacientov z večjimi tveganji.

Toda – kot kaže primer iz Izole – tudi najboljši protokoli ne delujejo sami od sebe. Potreben je jasen nadzor nad izvajanjem, pa tudi kultura odgovornosti, kjer napake niso zamolčane, ampak priznane in analizirane.

Kaj doživlja pacient?

Ob fizični bolečini pa je tu še psihološki vidik, ki je pogosto spregledan.

Psihologinja opozarja:

“Za mladoletnega pacienta, še posebej športnika, ki je vezan na telesno pripravljenost, je takšna napaka lahko travmatična. Lahko se pojavijo tesnoba, nezaupanje do sistema, strah pred prihodnjimi zdravljenji.”

Dekle iz Izole bi po oceni strokovnjakov lahko zahtevalo tudi psihološko pomoč, saj gre za dvojni šok – najprej poseg na zdravem delu telesa, nato zavedanje, da poškodba ni bila obravnavana.

Odkrili smo skrivnost uspešnih podjetij: Ta poteza bo podvojila produktivnost vseh zaposlenih!

V sodobnem delovnem okolju, kjer večino časa preživimo sede, se vedno več ljudi sooča z zdravstvenimi težavami, kot so bolečine v hrbtu, vratu in zapestjih. Dolgotrajno sedenje zmanjšuje konce

Kako naprej – in kaj se mora spremeniti?

Če iz primera izpeljemo širšo lekcijo, je jasno: potrebujemo transparentnost in kulturo ničelne tolerance do zamolčanih napak. V nekaterih državah so uvedli javne registre medicinskih zapletov, kjer so napake – seveda brez imen – zabeležene in analizirane v izobraževalne namene.

Slovenski zdravstveni sistem pa za zdaj nima mehanizma, ki bi sistematično zbiral take podatke in jih delil z javnostjo. In dokler bomo o napakah izvedeli šele, ko pridejo do medijev – bo zaupanje pacientov še naprej krhko.

Napaka, ki ne sme postati rutina

Primer iz Izole je več kot le medicinska napaka. Je ogledalo sistemu, ki morda dobro deluje v 99 odstotkih primerov, a pri enem – temu enem – popolnoma odpove. In če si tisti eden ti ali tvoj otrok, je vse drugo nepomembno.

Zdaj je odgovornost na strani bolnišnice, da zaključi preiskavo, prizna odgovornost, ponudi odškodnino in – predvsem – vzpostavi mehanizme, ki bodo preprečili, da se to kadarkoli ponovi.

Pripravil: N. Z.

Vir:

• Regional Obala
• N1 Info
• RTV SLO
• Zdravniška zbornica Slovenije
• Ministrstvo za zdravje RS
• WHO – Patient Safety Reports
• Foto: FB